ข่าว

คำถาม: Norepinephrine เป็นยาเสพติดที่มีความพร้อมสูงซึ่งบริหารทางหลอดเลือดดำ (IV) เป็นการฉีดอย่างต่อเนื่อง มันเป็น vasopressor ที่มักถูกไตเตรทเพื่อรักษาความดันโลหิตที่เพียงพอและการกระจายของอวัยวะเป้าหมายในผู้ใหญ่ที่ป่วยหนักและเด็กที่มีความดันเลือดต่ำอย่างรุนแรงหรือช็อตที่ยังคงมีอยู่แม้จะมีการคืนของของเหลวเพียงพอ แม้แต่ข้อผิดพลาดเล็กน้อยในการไตเตรทหรือปริมาณเช่นเดียวกับความล่าช้าในการรักษาก็สามารถนำไปสู่ผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เมื่อเร็ว ๆ นี้ระบบสุขภาพหลายศูนย์ส่ง ISMP ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์สาเหตุร่วมกัน (CCA) สำหรับข้อผิดพลาด 106 norepinephrine ที่เกิดขึ้นในปี 2020 และ 2021 การสำรวจหลายเหตุการณ์ด้วย CCA ช่วยให้องค์กรสามารถรวบรวมสาเหตุที่พบได้ทั่วไปและช่องโหว่ของระบบ ข้อมูลจากโปรแกรมการรายงานขององค์กรและปั๊มสมาร์ทแช่ใช้เพื่อระบุข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น
ISMP ได้รับรายงานที่เกี่ยวข้องกับ NORADRENALINE 16 ครั้งในปี 2020 และ 2021 ผ่านโปรแกรมการรายงานข้อผิดพลาดการใช้ยาแห่งชาติ ISMP (ISMP MERP) ประมาณหนึ่งในสามของรายงานเหล่านี้เกี่ยวข้องกับอันตรายที่เกี่ยวข้องกับชื่อป้ายกำกับหรือบรรจุภัณฑ์ที่คล้ายกัน แต่ไม่มีการรายงานข้อผิดพลาดจริง ๆ เราได้ตีพิมพ์รายงานข้อผิดพลาดของผู้ป่วย norepinephrine เจ็ดข้อ: ข้อผิดพลาดในการใช้ยาสี่ครั้ง (16 เมษายน 2563; 26 สิงหาคม 2564; 24 กุมภาพันธ์ 2565); ข้อผิดพลาดหนึ่งของความเข้มข้นที่ไม่ถูกต้อง ข้อผิดพลาดหนึ่งของการไตเตรทที่ไม่ถูกต้องของยา การหยุดชะงักของการแช่ norepinephrine โดยไม่ตั้งใจ รายงาน ISMP ทั้งหมด 16 ฉบับถูกเพิ่มเข้าไปในระบบสุขภาพ Multicenter CCA (n = 106) และผลลัพธ์ที่รวม (n = 122) สำหรับแต่ละขั้นตอนในกระบวนการใช้ยาแสดงด้านล่าง ข้อผิดพลาดที่รายงานถูกรวมไว้เพื่อให้ตัวอย่างของสาเหตุทั่วไปบางประการ
กำหนด. เราได้ระบุปัจจัยเชิงสาเหตุหลายประการที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดข้อผิดพลาดรวมถึงการใช้คำสั่งปากเปล่าโดยไม่จำเป็นกำหนด norepinephrine โดยไม่ต้องใช้ชุดคำสั่งและเป้าหมายที่ไม่ชัดเจนหรือไม่แน่นอนและ/หรือพารามิเตอร์การไตเตรท (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากไม่ได้ใช้ชุดคำสั่ง) บางครั้งพารามิเตอร์การไตเตรทที่กำหนดนั้นเข้มงวดเกินไปหรือทำไม่ได้ (เช่นการเพิ่มขึ้นตามที่กำหนดมีขนาดใหญ่เกินไป) ทำให้พยาบาลเป็นเรื่องยากที่จะปฏิบัติตามเมื่อตรวจสอบความดันโลหิตของผู้ป่วย ในกรณีอื่น ๆ แพทย์อาจกำหนดปริมาณที่ใช้น้ำหนักหรือไม่ใช่น้ำหนัก แต่บางครั้งก็สับสน การกำหนดนอกกรอบนี้จะเพิ่มโอกาสของแพทย์ดาวน์สตรีมที่ทำผิดพลาดรวมถึงข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมปั๊มเนื่องจากมีตัวเลือกการใช้ยาสองตัวในห้องสมุดปั๊ม นอกจากนี้ยังมีการรายงานความล่าช้าที่ต้องมีการชี้แจงคำสั่งซื้อเมื่อสั่งซื้อคำสั่งซื้อรวมถึงคำแนะนำการใช้ยาตามน้ำหนักและไม่ใช่น้ำหนัก
แพทย์ขอให้พยาบาลเขียนใบสั่งยาสำหรับ norepinephrine สำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตที่ไม่มั่นคง พยาบาลป้อนคำสั่งซื้อตรงตามที่แพทย์สั่ง: 0.05 mcg/kg/min IV ไตเตรทไปยังเป้าหมายความดันเฉลี่ยของหลอดเลือด (MAP) สูงกว่า 65 mmHg แต่คำแนะนำปริมาณของแพทย์ผสมผสานการเพิ่มขนาดยาที่ไม่ได้น้ำหนักด้วยปริมาณสูงสุดตามน้ำหนัก: ไตเตรทในอัตรา 5 mcg/นาทีทุก ๆ 5 นาทีถึงปริมาณสูงสุด 1.5 mcg/kg/นาที ปั๊มสมาร์ทแช่ขององค์กรไม่สามารถไตเตรทปริมาณ mcg/นาทีเป็นปริมาณที่ใช้น้ำหนักสูงสุด Mcg/kg/นาที เภสัชกรต้องตรวจสอบคำแนะนำกับแพทย์ซึ่งนำไปสู่ความล่าช้าในการให้การดูแล
เตรียมและแจกจ่าย ข้อผิดพลาดในการเตรียมการและการใช้ยาจำนวนมากเกิดจากภาระงานของร้านขายยาที่มากเกินไปซึ่งรุนแรงขึ้นโดยเจ้าหน้าที่ร้านขายยาที่ต้องการการฉีด Norepinephrine ที่มีสมาธิสูงสุด (32 mg/250 mL) (มีอยู่ที่ร้านขายยาสูตร 503b แต่ไม่สามารถใช้ได้ในทุกสถานที่) นำไปสู่การทำงานหลายอย่างและความเหนื่อยล้า สาเหตุที่พบบ่อยอื่น ๆ ของข้อผิดพลาดในการจ่ายยา ได้แก่ ฉลาก noradrenaline ที่ซ่อนอยู่ในถุงที่มีน้ำหนักเบาและขาดความเข้าใจโดยเจ้าหน้าที่ร้านขายยาของความเร่งด่วนในการจ่ายเงิน
การแทรกซึมของ norepinephrine และ nicardipine ในกระเป๋าสีเหลืองอำพันมืดก็ผิดพลาด สำหรับการฉีดสีเข้มระบบการใช้ยาพิมพ์สองป้ายหนึ่งป้ายบนถุงฉีดและอีกอันที่ด้านนอกของถุงอำพัน Norepinephrine Infusions ถูกวางไว้ในแพ็คเก็ตอำพันโดยไม่ได้ตั้งใจว่า“ Nicardipine” ก่อนที่จะมีการแจกจ่ายผลิตภัณฑ์เพื่อใช้งานโดยผู้ป่วยที่แตกต่างกันและในทางกลับกัน ข้อผิดพลาดไม่ได้สังเกตเห็นก่อนการจ่ายหรือการใช้ยา ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย nicardipine ได้รับ norepinephrine แต่ไม่ได้ก่อให้เกิดอันตรายในระยะยาว
การบริหาร ข้อผิดพลาดทั่วไป ได้แก่ ข้อผิดพลาดที่ไม่ถูกต้องหรือข้อผิดพลาดความเข้มข้นข้อผิดพลาดอัตราที่ไม่ถูกต้องและข้อผิดพลาดของยาที่ไม่ถูกต้อง ข้อผิดพลาดเหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดจากการเขียนโปรแกรมที่ไม่ถูกต้องของปั๊มสมาร์ทแช่ส่วนหนึ่งเนื่องจากมีการเลือกปริมาณในห้องสมุดยาทั้งน้ำหนักและไม่มีมัน ข้อผิดพลาดในการจัดเก็บ การเชื่อมต่อและการเชื่อมต่อใหม่ของการขัดจังหวะหรือระงับการฉีดเข้ากับผู้ป่วยเริ่มการแช่ผิดหรือไม่ทำเครื่องหมายเส้นและไม่ได้ติดตามพวกเขาเมื่อเริ่มต้นหรือกลับมาทำงานต่อ มีบางอย่างผิดปกติในห้องฉุกเฉินและห้องผ่าตัดและความเข้ากันได้ของปั๊มอัจฉริยะกับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) ไม่สามารถใช้ได้ นอกจากนี้ยังมีรายงานความเสียหายของเนื้อเยื่อ
พยาบาลบริหาร norepinephrine ตามที่กำหนดไว้ในอัตรา 0.1 µg/kg/นาที แทนที่จะเขียนโปรแกรมปั๊มเพื่อส่งมอบ 0.1 mcg/kg/นาทีพยาบาลได้ตั้งโปรแกรมปั๊มให้ส่ง 0.1 mcg/นาที เป็นผลให้ผู้ป่วยได้รับ norepinephrine น้อยกว่า 80 เท่ากว่าที่กำหนด เมื่อการแช่ถูกไตเตรทค่อยๆและถึงอัตรา 1.5 ไมโครกรัมต่อนาทีพยาบาลตัดสินว่าเธอถึงขีด จำกัด สูงสุดที่กำหนดไว้ที่ 1.5 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม/นาที เนื่องจากความดันโลหิตเฉลี่ยของผู้ป่วยยังคงผิดปกติจึงเพิ่ม vasopressor ที่สอง
สินค้าคงคลังและที่เก็บข้อมูล ข้อผิดพลาดส่วนใหญ่เกิดขึ้นเมื่อเติมตู้แจกจ่ายอัตโนมัติ (ADCs) หรือเปลี่ยนขวด norepinephrine ในรถเข็นที่เข้ารหัส เหตุผลหลักสำหรับข้อผิดพลาดของสินค้าคงคลังเหล่านี้คือการติดฉลากและบรรจุภัณฑ์เดียวกัน อย่างไรก็ตามยังมีการระบุสาเหตุทั่วไปอื่น ๆ เช่นระดับมาตรฐานต่ำของการฉีด norepinephrine ที่ ADC ที่ไม่เพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการของหน่วยดูแลผู้ป่วยซึ่งนำไปสู่ความล่าช้าในการรักษาหากร้านขายยาต้องทำเงินทุนเนื่องจากการขาดแคลน ความล้มเหลวในการสแกนบาร์โค้ดของแต่ละผลิตภัณฑ์ norepinephrine ในขณะที่จัดเก็บ ADC เป็นอีกหนึ่งแหล่งที่มาของข้อผิดพลาด
เภสัชกรได้เติม ADC อย่างไม่ตั้งใจด้วยโซลูชัน Norepinephrine 32 มก./250 มล. ในลิ้นชัก Premix 4 มก./250 มล. ของผู้ผลิต พยาบาลพบข้อผิดพลาดในขณะที่พยายามรับการแช่ norepinephrine 4 มก./250 มล. จาก ADC บาร์โค้ดในการแช่แต่ละครั้งไม่ได้สแกนก่อนที่จะถูกวางไว้ใน ADC เมื่อพยาบาลตระหนักว่ามีถุง 32 มก./250 มล. ใน ADC (ควรอยู่ในส่วนแช่เย็นของ ADC) เธอขอสมาธิที่ถูกต้อง Norepinephrine 4mg/250ml Solutions ไม่สามารถใช้งานได้ในร้านขายยาเนื่องจากผู้ผลิตขาดแพ็ค 4 มก./250 มล. premixed ส่งผลให้เกิดความล่าช้าในการผสมผสานความช่วยเหลือในการผสม
เฝ้าสังเกต. การตรวจสอบผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้องการไตเตรทของ norepinephrine infusions นอกพารามิเตอร์คำสั่งซื้อและไม่คาดว่าเมื่อจำเป็นต้องใช้ถุงแช่ต่อไปเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของข้อผิดพลาดในการตรวจสอบ
ผู้ป่วยที่กำลังจะตายด้วยคำสั่งให้“ ไม่ฟื้นคืนชีพ” ถูกฉีดด้วย norepinephrine ให้นานพอที่ครอบครัวของเธอจะกล่าวคำอำลา การแช่ norepinephrine สิ้นสุดลงและไม่มีถุงสำรองใน ADC พยาบาลเรียกร้านขายยาทันทีและเรียกร้องกระเป๋าใบใหม่ ร้านขายยาไม่มีเวลาเตรียมยาก่อนที่ผู้ป่วยจะจากไปและกล่าวคำอำลากับครอบครัวของเธอ
อันตราย. อันตรายทั้งหมดที่ไม่ส่งผลให้เกิดข้อผิดพลาดจะถูกรายงานไปยัง ISMP และรวมถึงการติดฉลากหรือชื่อยาที่คล้ายกัน รายงานส่วนใหญ่ระบุว่าบรรจุภัณฑ์และการติดฉลากของความเข้มข้นต่าง ๆ ของการฉีด norepinephrine ที่จ่ายโดย 503b outsourcers ดูเหมือนจะเกือบจะเหมือนกัน
คำแนะนำสำหรับการปฏิบัติที่ปลอดภัย พิจารณาคำแนะนำต่อไปนี้เมื่อพัฒนาหรือทบทวนกลยุทธ์ของสิ่งอำนวยความสะดวกเพื่อลดข้อผิดพลาดในการใช้ norepinephrine (และ vasopressor อื่น ๆ ) อย่างปลอดภัย:
จำกัด ความเข้มข้น ได้มาตรฐานสำหรับความเข้มข้นจำนวน จำกัด สำหรับการรักษาผู้ป่วยเด็กและ/หรือผู้ใหญ่ ระบุขีด จำกัด น้ำหนักสำหรับการแช่ที่เข้มข้นที่สุดที่จะสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีการ จำกัด ของเหลวหรือต้องการปริมาณ norepinephrine ที่สูงขึ้น (เพื่อลดการเปลี่ยนแปลงถุง)
เลือกวิธีการใช้ยาครั้งเดียว กำหนดค่ายา Norepinephrine Infusion ตามมาตรฐานตามน้ำหนักตัว (mcg/kg/min) หรือไม่มีมัน (mcg/min) เพื่อลดความเสี่ยงของข้อผิดพลาด American Society of Health System Pharmacists (ASHP) ความปลอดภัย Initiative4 แนะนำให้ใช้หน่วยปริมาณ norepinephrine ใน micrograms/kg/นาที โรงพยาบาลบางแห่งอาจสร้างมาตรฐานให้กับไมโครกรัมต่อนาทีขึ้นอยู่กับการตั้งค่าของแพทย์ - ทั้งคู่เป็นที่ยอมรับ แต่ไม่อนุญาตให้ใช้ตัวเลือกการใช้ยาสองแบบ
ต้องมีการกำหนดตามเทมเพลตคำสั่งมาตรฐาน ต้องใช้ใบสั่งยา norepinephrine โดยใช้เทมเพลตการสั่งซื้อมาตรฐานที่มีฟิลด์ที่ต้องการสำหรับความเข้มข้นที่ต้องการเป้าหมายการไตเตรทที่วัดได้ (เช่น SBP, ความดันโลหิตซิสโตลิก), พารามิเตอร์การไตเตรท (เช่นปริมาณเริ่มต้น, ช่วงปริมาณ, การเพิ่มขึ้น เวลาตอบสนองเริ่มต้นควรเป็น“ สถิติ” สำหรับคำสั่งซื้อเหล่านี้ให้มีความสำคัญในคิวของร้านขายยา
จำกัด คำสั่งทางวาจา จำกัด คำสั่งทางวาจาสำหรับเหตุฉุกเฉินจริงหรือเมื่อแพทย์ไม่สามารถป้อนหรือเขียนคำสั่งซื้อทางอิเล็กทรอนิกส์ แพทย์จะต้องจัดการของตัวเองเว้นแต่จะมีสถานการณ์ที่ลดลง
ซื้อโซลูชันสำเร็จรูปเมื่อมีให้บริการ ใช้ความเข้มข้นของโซลูชั่น norepinephrine premixed จากผู้ผลิตและ/หรือโซลูชั่นที่จัดทำโดยผู้ขายบุคคลที่สาม (เช่น 503b) เพื่อลดเวลาในการเตรียมการขายยาลดความล่าช้าในการรักษาและหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการกำหนดร้านขายยา
ความเข้มข้นที่แตกต่างกัน แยกแยะความเข้มข้นที่แตกต่างกันโดยทำให้มองเห็นได้ชัดเจนก่อนที่จะใช้ยา
ให้ระดับอัตรา ADC ที่เพียงพอ ตุน ADC และให้การฉีด norepinephrine ที่เพียงพอเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ตรวจสอบการใช้งานและปรับระดับมาตรฐานตามต้องการ
สร้างกระบวนการสำหรับการประมวลผลแบบแบทช์และ/หรือการผสมผสานตามความต้องการ เนื่องจากอาจต้องใช้เวลาในการผสมความเข้มข้นสูงสุดที่ไม่ได้รับการปรับปรุงร้านขายยาสามารถใช้กลยุทธ์ที่หลากหลายเพื่อจัดลำดับความสำคัญการเตรียมการและการจัดส่งที่ทันเวลารวมถึงการใช้ยาและ/หรือการบีบอัดเมื่อตู้คอนเทนเนอร์ว่างเปล่าภายในไม่กี่ชั่วโมง
แต่ละแพ็คเกจ/ขวดจะถูกสแกน เพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในระหว่างการเตรียมการกระจายหรือการจัดเก็บสแกนบาร์โค้ดในถุงแช่ norepinephrine แต่ละถุงหรือขวดสำหรับการตรวจสอบก่อนการเตรียมการกระจายหรือการจัดเก็บใน ADC บาร์โค้ดสามารถใช้กับฉลากที่ติดอยู่กับแพ็คเกจโดยตรงเท่านั้น
ตรวจสอบฉลากบนกระเป๋า หากใช้ถุงที่มีน้ำหนักเบาในระหว่างการตรวจสอบการใช้ยาตามปกติ อีกทางเลือกหนึ่งใส่ถุงป้องกันแสงผ่านการแช่ก่อนการทดสอบและวางไว้ในถุงทันทีหลังจากการทดสอบ
สร้างแนวทาง สร้างแนวทาง (หรือโปรโตคอล) สำหรับการไตเตรทการแช่ของ norepinephrine (หรือยาไตเติ้ลอื่น ๆ ) รวมถึงความเข้มข้นมาตรฐานช่วงขนาดยาที่ปลอดภัยการไตเตรทปริมาณการไตเตรททั่วไปเพิ่มขึ้นความถี่การไตเตรท (นาที) ปริมาณสูงสุด/อัตราพื้นฐานและการตรวจสอบที่จำเป็น หากเป็นไปได้ให้คำแนะนำการเชื่อมโยงไปยังคำสั่งการไตเตรทในบันทึกการกำกับดูแลยา (Mar)
ใช้ปั๊มอัจฉริยะ การฉีด norepinephrine ทั้งหมดจะถูกผสมและไตเตรทโดยใช้ปั๊มสมาร์ทแช่พร้อมระบบลดข้อผิดพลาดขนาด (DERS) เพื่อให้ DERS สามารถแจ้งเตือนผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเพื่อการกำหนดการคำนวณหรือการเขียนโปรแกรมที่มีศักยภาพ
เปิดใช้งานความเข้ากันได้ หากเป็นไปได้เปิดใช้งานปั๊มสมาร์ทแช่ตัวแบบสองทิศทางที่เข้ากันได้กับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ ความสามารถในการทำงานร่วมกันช่วยให้ปั๊มได้รับการตรวจสอบล่วงหน้าด้วยการตั้งค่าการแช่ที่กำหนดโดยแพทย์ (อย่างน้อยก็ในช่วงเริ่มต้นของการไตเตรท) และยังเพิ่มการรับรู้ร้านขายยาว่าเหลือจำนวนเท่าใด
ทำเครื่องหมายเส้นและติดตามท่อ ติดฉลากแต่ละสายการแช่ด้านบนปั๊มและใกล้กับจุดเชื่อมต่อผู้ป่วย นอกจากนี้ก่อนที่จะเริ่มต้นหรือเปลี่ยนถุง norepinephrine หรืออัตราการแช่ให้กำหนดเส้นทางท่อจากภาชนะสารละลายไปยังปั๊มและผู้ป่วยด้วยตนเองเพื่อตรวจสอบว่าปั๊ม/ช่องและเส้นทางของการบริหารนั้นถูกต้อง
ยอมรับการตรวจสอบ เมื่อการแช่ใหม่ถูกระงับการตรวจสอบทางเทคนิค (เช่นบาร์โค้ด) จะต้องตรวจสอบยา/สารละลายความเข้มข้นของยาและผู้ป่วย
หยุดการแช่ หากผู้ป่วยมีความเสถียรภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากหยุดการแช่ norepinephrine ให้พิจารณาการได้รับคำสั่งหยุดการรักษาจากแพทย์รักษา เมื่อการแช่หยุดลงให้ตัดการเชื่อมต่อการแช่จากผู้ป่วยทันทีให้นำออกจากปั๊มและทิ้งเพื่อหลีกเลี่ยงการบริหารโดยไม่ตั้งใจ การแช่จะต้องถูกตัดการเชื่อมต่อจากผู้ป่วยหากการแช่ถูกขัดจังหวะนานกว่า 2 ชั่วโมง
ตั้งค่าโปรโตคอล extravasation ตั้งค่าโปรโตคอล extravasation สำหรับ frothing norepinephrine ควรแจ้งพยาบาลเกี่ยวกับระบบการปกครองนี้รวมถึงการรักษาด้วย phentolamine mesylate และการหลีกเลี่ยงการบีบอัดเย็นในพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบซึ่งสามารถทำให้ความเสียหายของเนื้อเยื่อแย่ลง
ประเมินการปฏิบัติการไตเตรท ตรวจสอบการปฏิบัติตามพนักงานด้วยคำแนะนำสำหรับการแช่ norepinephrine โปรโตคอลและใบสั่งยาแพทย์เฉพาะรวมถึงผลลัพธ์ของผู้ป่วย ตัวอย่างของมาตรการรวมถึงการปฏิบัติตามพารามิเตอร์การไตเตรทที่จำเป็นสำหรับการสั่งซื้อ ความล่าช้าในการรักษา; การใช้ปั๊มอัจฉริยะที่เปิดใช้งาน DERS (และการทำงานร่วมกัน); เริ่มแช่ในอัตราที่กำหนดไว้ การไตเตรทตามความถี่ที่กำหนดและพารามิเตอร์การใช้ยา ปั๊มอัจฉริยะจะเตือนคุณถึงความถี่และประเภทของปริมาณเอกสารของพารามิเตอร์การไตเตรท (ควรตรงกับการเปลี่ยนแปลงปริมาณ) และอันตรายของผู้ป่วยในระหว่างการรักษา